Batu Saluran Kemih

 Batu Saluran Kemih (BSK) merupakan penyakit kronis yang sudah diderita manusia sejak zaman dahulu kala. Insidensi penyakit BSK ini menempati urutan ke-3 pada penyakit di bidang Urologi. Berdasarkan letaknya, BSK dibagi menjadi 3, yakni : Batu Ginjal (Nefrolitiasis), Batu Ureter (Ureterolitiasis) dan Batu Buli-buli / Batu Kandung Kemih (Vesicolitiasis). Dari analisis batu di Semarang didapatkan paling banyak adalah jenis batu Calcium oksalat (56,3%), Ca Phospat (9,2%), batu struvit (12,5%), batu urat (5,5%) dan sisanya campuran.

   Masing-masing lokasi BSK menunjukkan gejala yang khas. Pada batu ginjal (nefrolitiasis) biasanya pasien mengeluhkan adanya rasa kram, nyeri pinggang dan pada pemeriksaan biasanya didapatkan nyeri ketok costovertebra. Sedangkan jika letak batu sudah berada pada ureter, biasanya pasien akan mengeluhkan adanya gejala nyeri pinggang yang hilang timbul. Hilang timbulnya ini akibat adanya gerakan peristaltic dari ureter itu sendiri, sehingga ketika ureter tersebut mengalami kontraksi dan kebetulan terdapat batu disana maka akan menyebabkan regangan dan perlukaan dinding ureter sehingga timbulah nyeri. Nyeri yang dirasakan biasanya juga menjalar hingga ke daerah kemaluan dan scrotum.  Sedangkan ketika batu telah sampai pada bagian kandung kemih (vesica urinaria / VU/ buli-buli), pasien akan mengeluhkan adanya gejala nyeri pada daerah bawah pusar (suprapubis) yang muncul biasanya setelah Buang Air Kecil (BAK), dan BAK yang sering tiba-tiba berhenti kemudian kencing menjadi lancar ketika berubah posisi. Hal ini disebabkan karena adanya batu pada kandung kemih menutupi saluran kemih (uretra) dan ketika berpindah posisi, maka batu itupun juga akan ikut berpindah posisi dan tempat sehingga saat itu lubang uretra (ostium urethra internum) kembali terbuka dan mengalirkan urin.

  Pastilah menjadi sebuah pertanyaan bagaimana bisa terdapat batu dalam saluran kemih ? Bagaimana proses terjadinya ? Berikut penjelasannya.

a.      Teori Supersaturasi/ Kristalisasi

Urin memiliki kemampuan melarutkan lebih banyak zat yg terlarut bila dibandingkan air biasa. Campuran ion aktif dalam urin dapat menimbulkan interaksi sehingga mempengaruhi kelarutan elemen2 urin. Dg adanya molekul2 zat organic (urea, asam urat, sitrat) juga akan mempengaruhi kelarutan zat2 lain. Bila konsentrasi zat2 yg relative tdk larut dlm urin (Ca, oksalat, fosfat) ↑ -> akan terbentuk kristalisasi (batu) zat tsb

b.      Teori Nukleasi/ adanya nidus

Nidus/ Nukleus yg terbentuk akan mjd inti presipitasi yg kemudian tjd. Zat / keadaan yg bersifat mjd nidus adl ulserasi mukosa, gumpalan darah, tumpukan sel epitel / pus, bakteri, jaringan nekrotik iskemi yg berasal dr neoplasma atau infeksi dan benda asing

c.       Teori Tidak Adanya Inhibitor

Supersaturasi Ca, oksalat dan asam urat dalam urin dipengaruhi oleh adanya inhibitor kristalisasi. Hal ini yg dapat menjelaskan mengapa pd sebagian individu tjd pembentukan batu, sedangkan pd individu lain tidak, meskipun sama2 terjadi supersaturasi. Ternyata pd pasien BSK, tdk terdapat zat yg bersifat sbg inhibitor dlm pembentukan batu. Magnesium, sitrat dan pirofosfat diketahui dapat menghambat nukleasi spontan Kristal Ca. Beberapa jenis glikosaminoglikans (Chondroitin sulfat) dpt menghambat pertumbuhan Kristal Ca yg telah ada.Zat lain yg punya peran inhibitor : asam ribonukleat, asam amino terutama alanin, sulfat, flourida dan seng.

d.      Teori Epitaksi

Epitaksi adl peristiwa pengendapan suatu Kristal di atas permukaan Kristal lain. Bila supersaturasi urin oleh asam urat telah tjd misal krn dehidrasi / masukan purin ↑ -> konsentrasi asam urat ↑ -> terjadi pembentukan Kristal asam urat. Bila pada pasien ini terjadi ↑ masukan kalsium dan oksalat -> terbentuk Kristal kalsium oksalat. Kristal ini kemudian akan menempel di permukaan Kristal asam urat -> tdk jarang ditemukan BSK yg intinya asam urat yg dilapisi oleh kalsium oksalat pd bagian luar

e.      Teori Kombinasi

Teori ini merupakan gabungan dr berbagai teori diatas. (1) Fungsi ginjal harus cukup baik utk dapat mengekskresi zat yg dapat membentuk Kristal scr berlebih. (2) ginjal hrs dpt menghasilkan urin dg pH yg sesuai utk kristalisasi. Dr ke2 hal tsb, disimpulkan bhw ginjal harus mampu melakukan ekskresi zat secara berlebihan dan pH urin yg sesuai shg tjd presipitasi zat tsb. (3) urin hrs tdk mengandung sebagian/ seluruh inhibitor kristalisasi. (4) Kristal yg telah terbentuk harus berada cukup lama dlm urin, utk dpt slg beragregasi membentuk nucleus yg selanjutny akan mengganggu aliran urin. Statis urin memegang peranan penting dalam pembentukan BSK, shg nucleus yg terbentuk bisa tumbuh.

f.        Teori Matriks

Di dalam air kemih terdapat  protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk anyaman  seperti sarang laba-laba. Kristal batu Ca Oksalat maupun Ca Fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada  di sela-sela anyaman sehingga menimbulkan batu.

g.      Teori Infeksi

                    i.      Teori Infeksi Nanobakteria

Pada penelitian dilaporkan 90% penderita batu Calcium saluran kemih mengandung nano-bakteria. Nano-bakteria merupakan bakteri terkecil yang berukuran  diameter 50-200 nanometer (nm) yang hidup di dalam darah, ginjal, dan urin. Dinding luar sel bakteri ini akan mengeras membentuk cangkan kalsium (karbonat apatit).  Kristal karbonat apatit ini akan mengadakan agregasi dan membentuk inti batu. Kemudian Kristal kalsium oksalat akan menempel di situ sehingga makin lama makin besar.

                  ii.      Teori Infeksi Oxalobacter

Di dalam usus manusia terdapat bakteri pamakan oksalat sebagai bahan energi  yakni Oxalobacter formigenes & Eubacterium lentrum. Pada penelitian didapatkan hasil 70% penderita batu kalsium oksalat tidak mempunyai bakteri ini. Apabila jumlah bakteri berkurang maka terjadi hiperoksaluria yang memudahkan timbulnya batu kalsium oksalat.  

                iii.      Teori Pembentukan Batu Struvit

Batu Struvit (MgNH₄PO₄6H₂O) dapat timbul dipengaruhi oleh pH urin >7,2 dan terdapatnya ammonia dalam urin. Hal ini dapat terjadi pada infeksi bakteri pemecah urea (urea splitting bacteria). Bakteri penghasil urease antara lain golongan proteus, klebsiella, providensia, pseudomonas, staphylococcus, micrococcus, corynebacterium dan mikoplasma. Urease yang terbentuk akan  menghidrolisis urea menjadi karbondioksida dan ammonium  dengan reaksi seperti berikut sehingga timbul batu struvit :

                                                   urease

            NH₄-CO-NH₄ + H₂O ------------------> 2NH₄ + H₂O

                        NH₄ + H₂O   ------------------> NH₄⁺ + OH^-

                        CO₂ + H₂O   ------------------> H₂CO₃

NH₄⁺ + Mg²⁺ + PO₄^3- + 6H₂O ----------------> MgNH₄PO₄6H₂O

h.      Teori Vaskular, meliputi :

                    i.      Teori Hipertensi

Pada penderita hipertensi ternyata didapatkan 83% mengalami perkapuran ginjal. Hal ini disebabkan aliran darah dari papilla ginjal berbelok 180⁰ dan aliran darah berubah dari aliran laminar menjadi aliran turbulensi (mengalami turbulensi akibat tekanan darah yang tinggi). Aliran turbulensi ini akan menyebabkan terjadinya pengendapan ion-ion Calcium di papilla renalis sehingga membentuk Randall’s plaque yang dapat berubah menjadi inti batu.

                  ii.      Teori Hiperkolesterolemia

Pada penelitian yang dilakukan pada batu yang diambil dari operasi ternyata batu tersebut memiliki kandungan kolesterol bebas 0,058-2,258 dan kolesterol ester  0,012-0,777 µg/mg batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi di dalam darah (hiperkolesterolemia) akan ikut disekresi oleh glomerulus ginjal dan tercampur urin. Adanya butiran kolesterol  akan merangsang agregasi  dengan Kristal Calsium oksalat dan Calsium Phospat  sehingga terbentuk batu.

Dari begitu banyak teori yang menjelaskan proses pembentukan batu saluran kemih, dapat kita ketahui juga ada beberapa factor lifestyle yang mempengaruhi timbulnya batu saluran kemih, antara lain :

1.      Pada penelitian, Orang-orang yang pekerjaannya banyak duduk dan kurang bergerak lebih sering terkena BSK dibanding orang-orang yang pekerjaannya banyak bergerak / aktivitas.

2.      Orang-orang yang menderita stress jiwanya dalam jangka lama dapat menaikkan kemungkinan terjadinya BSK. Hal ini disebabkan karena pada orang yang mengalami stress dapat mengalami hipertensi, imunitas tubuh yang rendah dan kekacauan metabolisme.

3.      Pada penelitian kasus batu kalsium oksalat didapatkan 59,2% terkena kegemukan.  Hal ini disebabkan oleh karena orang yang gemuk pH urinnya cenderung asam, kadar asam urat, oksalat dan kalsium cenderung tinggi.

4.      Kebiasaan menahan kencing dapat menimbulkan BSK. Hal ini disebabkan oleh karena ketika menahan kencing akan menimbulkan stasis urin  yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). Pada ISK yang disebabkan oleh kuman pemecah urea, sangat mudah menimbulkan terbentuknya batu struvit.  Selain itu, dengan adanya stasis urin dapat terjadi pengendapan Kristal.

5.      Konsumsi makanan tinggi kalsium, oksalat, dan urat  dapat menimbulkan kadar kalsium, oksalat & urat dalam urin meningkat. Sehingga dapat menimbulkan BSK.

6.      Minum air 2-2,5 liter air/hari atau 250ml air tiap 4 jam + 250 ml air tiap setelah makan dapat mencegah terjadinya supersaturasi dan timbulnya krsitalisasi BSK.

7.      Konsumsi jus apel, tomat & anggur dapat meningkatkan resiko BSK 28-44%. Sedangkan konsumsi cola meningkatkan resiko BSK 6%.

8.      Konsumsi susu, kopi & teh dapat menurunkan resiko BSK 8-14%. Sedangkan pada konsumsi jus jeruk  dapat menurunkan resiko BSK 6%.

9.      Konsumsi protein berlebih dapat meningkatkan resiko BSK. Hal ini disebabkan oleh protein hewan menyebabkan pH urin menjadi asam. Pada kondisi asam, reabsorbsi kalsium dalam tubulus berkurang sehingga timbul kadar kalsium urin meningkat (hiperkalsiuria). Selain itu, protein hewani berlebihan akan menimbulkan kadar sitrat urin berkurang, kadar asam urat dalam darah dan urin meningkat. Pada kondisi asam ini sangat mungkin terjadi batu kalsium oksalat. Disamping itu juga konsumsi protein hewani berlebihan dapat menimbulkan peningkatan kadar kolesterol dalam darah dan menyebabkan hipertensi. Sedangkan protein nabati (berasal dari tumbuhan) tidak menurunkan pH urin dan menaikkan kadar kalsium urin.

10.  Konsumsi lemak berlebih akan meningkatkan kadar oksalat urin sehingga memudahkan timbulnya batu oksalat. Lemak dalam makanan akan mengikat kalsium bebas di lumen usus dan lemak mengandung asam arachidonat. Hal ini menyebabkan penyerapan oksalat meningkat sehingga kadar oksalat urin meningkat (hiperoksaluria). Selain itu juga dapat meningkatkan kadar kolesterol.  

11.  Konsumsi sayuran menyebabkan pH urin naik  sehingga menghindari timbulnya batu kalsium oksalat. Selain itu, sayuran mengandung banyak serat, sehingga penyerapan kalsium dalam usus berkurang sehingga kadar kalsium urin pun juga akan berkurang.

12.  Buah yang mengandung sitrat (jeruk nipis, jeruk lemon) dapat berperan mencegah timbulnya batu saluran kemih karena sitrat merupakan inhibitor batu paling kuat.

13.  Orang yang diet tinggi serat  memiliki kemungkinan yang lebih kecil terkena BSK dibanding dengan orang yang diet rendah serat. Serat akan mengikat kalsium di lumen usus sehingga penyerapannya berkurang. Selain itu, serat akan mengurangi waktu transit makanan dalam usus sehingga lebih sering defekasi dengan akibat penyerapan bahan pembentuk batu berkurang dan serat akan mengubah suasana dalam lumen usus sehingga daya serap kalsium berkurang. Selain itu, konsumsi tinggi serat dapat menurunkan kadar kalsium, menaikkan volume dan pH urin.

14.  Konsumsi suplemen vitamin C dosis tinggi dalam jangka waktu yang lama dapat menimbulkan terbentuknya batu oksalat. Vitamin C akan diubah menjadi oksalat oleh tubuh (35% dari oksalat endogen).

15.  Konsumsi suplemen yang mengandung Kalsium dosis tinggi justru bisa menimbulkan batu kalsium bila dikonsumsi di luar waktu makan. Lebih aman jika dikonsumsi sebelum makan atau setelah makan

16.  Konsumsi Junk Food yang mengandung tinggi lemak dan tinggi protein hewani disertai kadar sayuran atau serat yang sedikit dapat menimbulkan terbentuknya BSK.

17.  Konsumsi ikan laut menurunkan insidensi BSK. Hal ini disebabkan oleh karena ikan laut mengandung zat eicosa pentaenoic acid (EPA) yang dapat mencegah sekresi kalsium dalam urin. Hal ini juga menunjukkan bahwa protein hewani terbaik adalah berasal dari ikan laut.

18.  Penggunaan obat yang mengandung sulfa (sulfametoksazol, sulfaguanidin, dulfadiazin) dalam keadaan dehidrasi dapat mengendap menjadi batu ginjal dan ureter.

19.  Penggunaan antibiotic (Quinolon) jangka lama (>1 minggu) dapat ikut membunuh bakteri pemakan oksalat (Oxalobacter fermigens) dalam usus sehingga kadar oksalat urin meningkat  dan dapat terbentuk batu kalsium oksalat.

20.  Penggunaan obat anti hipertensi yang mengandung triamterene dapat menimbulkan batu triamterene.

21.  Obat AIDS jenis indiavir  dapat  mengendap menjadi batu ginjal.

22.  Penggunaan jamu yang berasal dari tanaman kumis kucing (Orthosiphon), tempuyung dan daun meniran dapat mencegah terbentuknya BSK.

Pemeriksaan Penunjang

i.   Urinalisa

Pd urinalisa dpt ditemukan hematuria, sel pus dan bakteri. Pd pemeriksaan sedimen urin, jenis Kristal yg ditemukan dpt member petunjuk jenis batu. Bila pH urin puasa >7,6 maka dipastikan adanya organism pemecah urea.

j.  Pemeriksaan Radiologi

1.       FPA utk menentukan lokasi, besar, macam batu radioopaq.

2.       USG ginjal merupakan pencitraan yg lebih peka utk mendeteksi batu ginjal dan batu radiolusen drpd FPA.

3.       PIV dilakukan utk mendeteksi batu radiolusen dan utk melihat fungsi ginjal.

Penatalaksanaan

a.      Terapi medis dan simptomatik

Pengobatan simptomatik mengusahakan agar nyeri, khususnya kolik yg terjadi menghilang dg simpatolitik. Terutama untuk batu ureter diharapkan dpt keluar dengan sendirinya dapat diberikan minum berlebihan disertai diuretic. Dg produksi urin yang banyak diharapkan dpt mendorong dan mengeluarkan urin.

b.      Pelarutan

Jenis batu asam urat terjadi pd keadaan pH urin asam, sehingga dg pemberian Natrium bikarbonat disertai makanan alkalis, batu asam urat dapat larut. Lebih baik bila dibantu dg menurunkan kadar asam urat dalam darah dan urin dg bantuan alopurinol.

c.      Litotripsi

Utk batu buli, batu dipecahkan memakai litotriptor mekanik mll sistoskop/ dg gelombang elektrohidrolik/ ultrasonic. Utk batu ureter, digunakan ureteroskop dan batu dpt dihancurkan memakai gelombang ultrasonic, elektrohidrolik atau sinar laser. Utk batu ginjal, litotripsi dilakukan dg bantuan nefroskopi perkutan utk membawa transducer mll sonde ke batu yg ada di ginjal. Disebut dg nefroskopi perkutan.

ESWL (Extracorporal Shock Wave Litotripsi) dapat memecahkan batu tanpa perlukaan di tubuh sama sekali. Gelombang kejut dialirkan mll air ke tubuh dan dipusatkan di batu yg akan dipecahkan. Batu akan hancur berkeping2  menjadi bagian <2mm dan keluar bersama urin.

d.      Pembedahan

Terapi bedah digunakan jika tdk tersedia alat litotriptor, ESWL, atau bila cara non bedah tdk berhasil. Batu ginjal yg terletak di kaliks selain oleh indikasi umum, perlu dilakukan tindakan bedah bila terdapat hidrokaliks. Batu srg harus dikeluarkan mll nefrolitotomiyg tdk gampang krn batu biasanya tersembunyi di kaliks. Batu pelvis yg menyebabkan hidronefrosis, infeksi atau nyeri hebat perlu pembedahan.

Sumber :

Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2, Wim de Jong, EGC.

Purnomo, Basuki B, Dasar – dasar Urologi, edisi 2. Sagung Seto

Batu Saluran Kemih Suatu Problema Gaya Hidup dan Pola Makan Serta Analisis Ekonomi Pada Pengobatannya, Pidato Pengukuhan Diucapkan pada Upacara Penerimaan Jabatan Guru Besar Ilmu Bedah, FK UNDIP, oleh Rifki Muslim

Pardede, O. Sudung, Partini P. Trihono, Buku ajar Nefrologi Anak, edisi 2. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI).